El corral, aseao.

Estamos de enhorabuena. Hace unas semanas cegamos uno de los agujeros que perforaba una de las lonchas de nuestro “queso suizo”. 

James Reason escribió en 1997 “Managing the Risks of Organizational Accidents”, un libro “dirigido a la gente real” (sic), en concreto a lectores no tanto del campo de los factores humanos sino más bien de corte técnico, cuya actividad diaria fuese pensar sobre, gestionar, o regular los riesgos de tecnologías peligrosas.

A Reason se le atribuye el “modelo del queso suizo”, que ha proporcionado una muy eficaz metáfora a profanos y profesionales, capaz de ilustrar con sencillez en qué modo los riesgos puede dar lugar a accidentes si los fallos en las defensas previstas para evitarlos se alinean generando una oportunidad para materializar la llamada “trayectoria de error”. 

Las defensas son las densas lonchas de queso, y los agujeros sus permeables imperfecciones, límites o incorrecta gestión/aplicación. La alineación de estos últimos genera un túnel a través del queso por el que el riesgo puede transitar desde el lado de la seguridad hacia la materialización del accidente, franqueando las barreras supuestamente impermeables.

El modelo de Reason no es el único que existe para analizar accidentes. Tampoco es el más reciente, ni está carente de limitaciones como el mismo Reason ha planteado. No obstante, su difusión es universal y proporciona una excelente imagen para abordar la comprensión de los accidentes engendrados por organizaciones y tecnologías complejas.

Si acostumbras a volar en aeronaves que regresan al suelo con suficiente dignidad (y contando con casi todas sus piezas abordo), debes saber que la OACI (Organización de Aviación Civil Internacional), organismo dependiente de las Naciones Unidas que regula el transporte aéreo en la Tierra y ahora también en Marte, establece en su Anexo 11 “Servicios de Tránsito Aéreo” un umbral objetivo de seguridad o “Target Level of Safety” de 5x10^-9 accidentes fatales por hora de vuelo para determinar la aceptabilidad de sistemas de navegación en ruta con despliegue posterior al año 2000. En otras palabras, los objetivos de Seguridad, aunque muy altos, no son absolutos. De hecho, ni siquiera quedarse en tierra nos pone a salvo de tener un accidente aéreo: dispones de una amplia oferta de piezas que llueven del cielo tras desprenderse en vuelo (en Alemania han llovido unas 400 en los últimos 10 años).

Una probabilidad de 0,000000005 accidentes fatales por hora de vuelo es prácticamente insignificante, pero no nula. Lo improbable no es imposible, y ante un universo de operaciones suficientemente grande, lo que debe esperarse es que lo improbable ocurra cotidianamente aunque a nosotros no nos llegue a suceder nunca, como bien ilustra Jordan Ellenberg en “The Baltimore Stockbroker and the Bible Code”, sexto capítulo de “How not to be Wrong - The Power of Mathematical Thinking”. 

Nuestro agujero, ahora cegado, nos proporcionó, a fuerza de lanzar los dados un número suficientemente grande de veces, lo que también Reason llamaría “un par de vacunas”. Como enuncia en el capítulo 3 “The Nature and Varieties of Human Error”, (“The Human Contribution - unsafe acts, accidents and heroic recoveries”): “it could be said that incidents act towards accident prevention as inoculation works in preventing illness: a little bit of what could do you harm acts to strengthen the system defences”.

Las lonchas de las inevitablemente alveoladas organizaciones tienen todas ellas sus agujeros. Algunos moran ocultos y son desconocidos, ya saldrán. Pero otros los tenemos delante de nuestras narices a diario. Sin embargo, algunos de estos agujeros exuberantes están dotados de un extraordinario poder de remanencia, incluso cuando las consecuencias que propician son evidentes y potencialmente muy graves.

Pero siempre luce más el trabajo de hacer que el de evitar, el de crear que el de mantener. La novedad nos embelesa, la reparación nos incordia. Añadir vende, remendar hastía. Esa rueda del coche que con más de cinco años rodados nos partirá el cuello próximamente cuando volquemos por un reventón sólo necesita un poco de dinero y agenda, dos insignificantes detractores mucho más poderosos por conocidos que matarse en carretera, algo que total siempre le ha ocurrido a otro. ¿Cuándo caduca la goma del butano de tu cocina?

Una buena amiga mía me contó en 2011 la extremadamente difícil decisión que fue capaz de tomar, estando apenas a 200 metros de la cima de un 7000,  de volver sobre sus propios pasos por estar absolutamente extenuada, si bien la ilusión y la quasi hipoxia le empujaban a continuar. Era el viaje de su vida, difícilmente repetible por logística y presupuesto. Cuando volvió al campamento base se enteró de que un miembro de otra expedición que les precedía a escasa distancia había desaparecido para siempre en la ventisca.

Renunciar a un objetivo es difícil, incluso cuando te va la vida en ello, especialmente si parece estar al alcance de la mano y supone la culminación de un gran proyecto o es la llave para volver a la calma tras una situación de presión. Hay que tener la cabeza muy fría para resistirse a dar los últimos pasos a cualquier precio , como por ejemplo accidentando un avión por intentar ahorrarse una sencilla pero molesta frustrada.

Las organizaciones para las que la Seguridad es bandera se dotan de los procedimientos y recursos necesarios para identificar y mitigar a priori los riesgos susceptibles de afectar a sus operaciones. Pero no sólo esto, también deben fortalecer sus defensas utilizando como base las lecciones derivadas de aquellas esperadas ocasiones en las que los riesgos se materializan ya sea en forma de incidentes o accidentes, ocurridos por no haberse aplicado correctamente la metodología existente, por haberse aplicado ésta pero ser deficiente, o sencillamente por no haber previsto la organización las barreras necesarias para protegerse de riesgos o cadenas causales de fallos no identificados a priori, o despreciados por ser juzgados improbables o sencillamente inabarcables al situarse fuera del alcance técnico, económico o de otra índole de la organización.

Pese a la parrafada anterior, los procesos en sí mismos de poco sirven si no hay quien los mueva, tarea para la que siempre hace falta gran empeño, empuje, pasión, disciplina, persuasión y cierto descaro, para coger por los cuernos y frenar momentáneamente a esos Toros, que con velocidad de crucero pasan de largo tronando sin ¿querer? detenerse a dejar el corral limpio.

Cuando además dichos procesos que deben aplicarse, ejercitarse y ejecutarse, son animados por los mismos Toros que están obligados a materializar la implantación de novedades, puede ser muy difícil maniobrarlos no ya para frustrar, sino para demorar siquiera momentáneamente el ascenso a la cima hasta garantizar tener los cordones bien atados. Además en general, los equipos de gestión no tienen ante sí “la” cima de su vida que les canta cual sirena: tienen docenas y les va la vida profesional en todas y cada una de ellas, les va su solvencia, su prestigio, su continuidad, su proyección futura, por lo que hacer cumbre una tras otra no es tanto una cuestión de logro y satisfacción (que también) sino ante todo de supervivencia.

¿Cuánto tiempo hace que eres consciente de que hay algo cogido con alfileres? ¿Cuáles son las potenciales consecuencias? ¿Sólo lo ves tú, o es vox populi? ¿Lo sabe la jerarquía? ¿Qué hace falta para resolverlo? ¿Está en una cancha clara o en tierra de nadie? ¿Vas a por ello?

2400 días y dos dosis de vacuna después, busco impaciente nuevos agujeros.

Por cierto, ¿cuánto hace que no miras la presión de tus neumáticos?