El corral, aseao.
Estamos de enhorabuena. Hace unas semanas cegamos uno de los agujeros que perforaba una de las lonchas de nuestro “queso suizo”. James Reason escribió en 1997 “Managing the Risks of Organizational Accidents”, un libro “dirigido a la gente real” (sic), en concreto a lectores no tanto del campo de los factores humanos sino más bien de corte técnico, cuya actividad diaria fuese pensar sobre, gestionar, o regular los riesgos de tecnologías peligrosas. A Reason se le atribuye el “modelo del queso suizo”, que ha proporcionado una muy eficaz metáfora a profanos y profesionales, capaz de ilustrar con sencillez en qué modo los riesgos puede dar lugar a accidentes si los fallos en las defensas previstas para evitarlos se alinean generando una oportunidad para materializar la llamada “trayectoria de error”. Las defensas son las densas lonchas de queso, y los agujeros sus permeables imperfecciones, límites o incorrecta gestión/aplicación. La alineación de estos últimos genera un túnel a tra